Практическое описание лечения дистального прикуса глазами пациента

1989 год июль месяц

1 год и 2-а месяца и стало началом большого конца. В момент лишился 2-х верхних передних зубов и в итоге заработал нарушение надкостницы и разрыв верхней и нижней губных перегородок. Последствия были предсказуемы, но не до конца…
Осматривающий тогда врач-стоматолог вынес вердикт «в дальнейшем вашему ребенку придется иметь дело со стоматологом»

1994 год

6 лет, и, уже почти полностью вырисовывается картина будущей «улыбки»
Этапы прорезывания постоянных зубов происходит в следующем порядке:
Первый моляры - 5-6 лет.
Резцы центральные - 6-8 лет.
Резцы боковые - 8-9 лет.
Первые премоляры - 9-10 лет.
Вторые премоляры - 11-12 лет.
Клыки - 10-13 лет.
Вторые моляры - 12-13 лет.
Самое интересное пришлось на последний этап:

Д
истальный прикус - это аномалия или деформация зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости, характеризующаяся чрезмерным развитием или переднем положением верхней челюсти в лицевом скелете, либо недоразвитием нижней челюсти или ее дистальным положением в лицевом скелете.

При этом наблюдается нарушение нормальных соотношений зубных рядов: переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в бороздку между вторыми премоляром и переднещечным бугорком первого нижнего моляра. Между передними зубами появляется дезокклюзия и глубокое перекрытие. При резко выраженной верхней прогнатии нижние передние зубы могут касаться слизистой оболочки твердого неба, травмируя ее при смыкании зубных рядов.

Рис. 1 Дистальный прикус (прогнатия)

Не смыкающиеся губы, причем деформация верхней была, весьма плачевной, это нечто было похожим на козырек.

2000 год 12 лет

Этот год стал первой точкой опоры в подходах к решению проблемы. Готовность к действиям порождала еще больше вопросов: с чего начать? Сколько носить? Гарантия лечения и т.п.
Разные клиники предлагали различные варианты, но гарантий на результат так и не давали. Спустя некоторое время свой выбор остановили на одной клинике, которая все же решилась дать хоть какую-то гарантию. Ортодонтическая зубная пластинка – счастливым владельцем которой стал и я.

Рис. 2 Ортодонтическая зубная пластинка

Правила ношения были весьма сносными - «снимать только во время еды и чистки зубов»
Но как показала практика, есть и обратная сторона медали – постоянные раздражения слизистой, плохие крепления (вечно спадала) плюс ко всему нулевой результат.

26 августа 2003г.

Знаменательный, и, достаточно осознанный шаг к решению проблемы - мой первый визит в стоматологическую клинику. Первая встреча меня очень приятно удивила! На то время уже ведущий в своей сфере врач-ортодонт с радостью встретила меня, осмотрела и, присев на стул, сказала : «а… ты…ты вообще зачем сюда пришел? Знаешь?»
Мой ответ удивил меня не меньше: «удалить неровный прикус и все лишние зубы» - это и в прямом и переносном смысле звучало весьма брутально, что заставило всех очень удивленно улыбнутся.
Первые выводы были (что не удивительно) печальными: «…деформация зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости, характеризующаяся чрезмерным передним положением верхней челюсти в лицевом скелете…» иными словами «быстро – только сыр в мышеловке»

Итак, 1 этап. 2003г.

Поскольку у меня наблюдается нарушение нормальных соотношений зубных рядов то между передними зубами дезокклюзия и глубокое перекрытие при резко выраженной верхней прогнатии, нижние передние зубы почти касались слизистой оболочки твердого неба, иногда травмируя ее при смыкании зубных рядов.
Нормальная окклюзия:
Класс I. Нормальное соотношение моляров при неправильной окклюзионной линии в результате неправильного положения зубов.
Класс II. Нижние моляры расположены дистально относительно верхних, линия окклюзии не определена.
Класс III. Нижние моляры располагаются мезиально (спереди и ближе к средней линии) относительно верхних, линия окклюзии не определена.

Рис. 3 Виды окклюзии
Как показали проведенные исследования, только у 30 % людей имеется нормальная окклюзия, нарушения по I классу встречаются в 50 — 55 % случаев, по II классу — в 15 % случаев, по III классу — в 1 % случаев
На основе слепка было обнаружено еще и следующее:

М
одели зубов изготавливаются из гипса и являются точной объемной копией верхних и нижних зубов пациента. Врач измеряет модели штангенциркулем и определяет смещение зубов относительно специальных ориентиров. Чтобы изготовить модели, врач снимает с зубов пациента слепки (оттиски) специальной резиноподобной массой со вкусом мяты. Потом в полученные отпечатки заливается жидкий гипс. Когда гипс застынет, модели готовы к изучению.

Верхняя макрогнатия, выступание вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние верхних резцов с их полным или частичным обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носогубные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены.
Отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щечным бугорком первого нижнего моляра. В результате, функциональные расстройства выражаются в затрудненном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.
На рентгенограммах и прицельных рентгеновских снимках височно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Ортопантографический анализ лица и его гнатической части выявляет:
1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней челюстью;
2) правильное положение челюстей относительно основания черепа;
3) значительное увеличение межапикального угла;
4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

О
ртопантонограмма ОПГ это панорамный рентгеновский снимок всех сразу зубов, их корней, окружающих тканей, зачатков непрорезавшихся зубов, височно-нижнечелюстных суставов.

Также в клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается - нарушениями верхней челюсти (что и следовало доказать). Другими словами в моем случае верхняя челюсть по размеру была больше нижней при несовпадении в окклюзии зубных рядов.

2 Этап. 2003 год.

В процессе анализа слепка были сделаны определенные выводы, что и дало толчок вперед. Брекеты…

Для каждого зуба брекет сугубо индивидуален. Его функция – передача на зуб усилия от ортодонтической дуги и точная ориентация зуба в трех измерениях. В конструкции брекета можно выделить: основание, паз и крылья. Основанием брекет с помощью композиционного материала фиксируется к эмали зуба. Фиксационный материал обладает способностью выделять фтор, что защищает эмаль вокруг брекета от деминерализации.
Б
рекеты — несъёмные устройства, корректирующие положение зубов при нарушениях прикуса. Представляют собой ряд замочков, которые приклеиваются при помощи специального стоматологического клея (бонда) на наружную или внутреннюю поверхность зубов.

О
тцом современных брекет-систем по праву называют американского врача Эдварда Хартли Энгля (Edward Hartley Angle). Универсальный аппарат Энгля, предложенный им в 1886 году, пройдя много усовершенствований и метаморфоз, в конце превратился в тот самый аппарат, сегодня который используют для исправления улыбки даже Голливудские звезды. Что же представлял собой этот аппарат? Он состоял из металлической дуги, которой заранее придали форму правильного зубного ряда, а так же металлических лигатур (проволочек), с помощью которых зубы подвязывались к дуге. Ещё одной важной частью аппарата являлись трубки на опорных зубах, молярах (это самые дальние 6, 7 и 8 зубы), а так же гайки, фиксируемые к дуге у трубок. В течении многих лет Энгль модифицировал свой аппарат, увеличивая контроль развиваемых ортодонтических сил, а так же уменьшая отрицательное воздействие аппарата на зубы. Естественно, подвязывание дуги, с помощью металлических лигатур, непосредственно к зубам ухудшало гигиену полости рта, вызывало патологические изменение в тканях десны и на эмали зубов. Что бы избежать этого, сначала на зубы стали фиксировать с помощью стоматологического цемента металлически кольца (мультибанд-техника), к которым предварительно были приварены маленькие замочки - брекеты, и дуга уже вставлялась в эти замочки, к которым потом фиксировалась с помощью металлических лигатур. Эта модификация получила названия "эджуайс-техники" (это, кстати, ещё одно название брекет-систем).

Брекет имеет паз, в котором проходит напряжённая ортодонтическая дуга, или дуга, имеющая «память формы» (например сплав нитинол на основе никеля и титана). Сопротивление этой дуги при её изгибе по искривлённой челюсти — сила, которая медленно, но неуклонно выравнивает зубной ряд при ортодонтическом лечении брекетами. Также иногда во время лечения на брекеты натягивают эластик.

Рис. 4. Лингвальные брекеты с эластиком, лигатурные.

Рис. 4.1. Лингвальные брекеты с эластиком, лигатурные.

Рис. 4.2 Лингвальные лигатурные брекеты без эластика с напряженной дугой, имеющей «память формы» (сплав нитинол на основе никеля и титана)

Учитывая тот фактор, что при установке брекетов, на то время, отсутствовала их богатая уже на сегодня разновидность, в мое распоряжение попали металлические брекеты - самый распространенный вид среди пациентов и врачей.

Рис. 5 Брекеты наружные (вестибулярные) лигатурные.

Достоинства:
1. Легко ухаживать за брекетами
2. Более прочные в использовании
3. Наименьшая стоимость лечения
По методике связывание дуги с брекетами они относятся к классическим. Старейший метод выравнивания зубов. Несмотря на не эстетичный вид, металлическая брекет система и сегодня остается одной из самых востребованных, в первую очередь за счет невысокой стоимости. Также огромным плюсом металлических брекетов является возможность моделирования разных вариантов брекетов под зубной ряд пациента. Если смотреть с точки зрения стоматолога-ортодонта, металлические брекеты имеют еще один неоспоримый плюс: у них практически отсутствует сила трения между пазом брекета и поддерживающей дугой. К таковому выводу пришел и мой лечащий врач-ортодонт .

3 Этап. 2003 год.

Установка. Когда все начальные этапы, выбора, изготовления, подготовки полости рта были сделаны, пришло время познакомиться с моими новыми «железными друзьями» поближе.

За 3-4 дня до установки брекетов между 5-ми и 6-ми верхними зубами (второй премоляр, первый моляр) мне поставили резиночки. Они-то заставили меня почувствовать, что такое ноющая боль в момент пережевывания пищи и стыковки зубов!
(Перед тем как примерять кольца, между зубами вставляют специальные резиночки (сепараторы), разбухая во влажной среде слизистой рта, в течение нескольких дней, эти резиночки незначительно раздвигают зубы (на 1-2 мм.), освобождая место для кольца, поэтому примерка колец нетравматична. Когда размер кольца будет установлен, его фиксируют на зубе при помощи временного цемента, предварительно очистив зуб от зубного налета. Кольцо состоит из металлического колечка, охватывающего зуб, и припаянного к нему брекета. Кольца подбираются по размеру примерно так же, как подбирается одежда.

Металлические лигатуры фиксируют дугу в пазе брекета плотнее и надежнее, чем эластичные, поэтому их применяют не сразу. Хотя со временем металлические лигатуры частично теряют плотность фиксации, меняют их обычно уже при установке новой дуги.

Иногда металлическая лигатура фиксируется не на каждый зуб, а охватывает группу зубов в виде восьмерки, это придает всей группе зубов большую устойчивость. Хвостики, остающиеся от металлических лигатур, загибаются к зубу и обычно совсем не мешают.

Э
ластическая тяга - единственный элемент брекет-системы, ответственность за использование которого полностью возложена на пациента. Брекеты, замки, дуги, лигатуры работают на каждой челюсти отдельно. При этом большая часть ортодонтических проблем связана именно с различными несоответствиями челюстей (положения, размера и т.д.).

Для того чтобы между челюстями возникали ортодонтические силы, необходимо применение эластиков - резиновых колечек различного диаметра, надеваемых пациентом между крыльями брекетов и замками в соответствии с указаниями врача. Эластики находится в полости рта постоянно, менять их нужно два раза в день, так как они теряют свои эластичные свойства или рвутся. Иногда эластики достаточно сложны и заметны во рту, но от того, как четко и добросовестно пациент выполнят инструкции врача, зависит продолжительность и эффективность лечения.
Инсталляция проходила очень весело и дружелюбно. Мой врач обладает на редкость изумительным чувством юмора и всегда располагает на общение. Единственно очень уж сильно приходится переживать за пальцы, которые находятся у не на шутку смеющегося пациента во рту!
Перед нанесением брекетов мне сделали фторовую пропитку зубов, полировку абразивом среднего типа, протравку для устойчивости бонда на эмали. Сам процесс наклеивания не вызывал каких-то навязчивых ощущений. Резиночки уже заранее подготовившие зубные промежутки сняли. Специальным карандашом для зубного черчения мне начертили условные точки и линии нанесения брекетов (для их точного расположения на зубах и по линии челюстного эллипса)

З
амки — это специальные брекеты для 6 и 7 зубов, поэтому фиксируются они так же, как брекеты.

После того как кольца и брекеты зафиксированы, в трубочки колец (или замков) вставляется дуга, ее укладывают в пазы брекетов и привязывают лигатурами. С этой минуты брекет-система начинает свою работу.
Дуги — тот «пятый элемент», без которого брекет-система не работает.

Дуги изготавливают из различных материалов с применением высоких технологий. Они бывают разными по толщине и эластичности.
Сначала устанавливают мягкие дуги, чтобы начало лечения было нетравматичным для зубов и безболезненным для пациента. В это период пациент отмечает значительное улучшение своей улыбки, происходит так называемое начальное выравнивание. Затем постепенно дуги меняются на более жесткие, пока не доходят до самой жесткой дуги.
Существуют дуги различных сечений и диаметров. В начале лечения используются, как правило, тонкие дуги круглого сечения, а в конце - прямоугольные, полностью заполняющие паз брекета. Кроме того, дуги могут различаться по материалу, из которого они изготовлены. Чаще всего используются: высококачественная сталь, сплав никеля и титана (нитинол), сплав титана и молибдена. На данном этапе я не стал исключением и четко следовал данной иерархии.
После установки дуги на эластики и закрепления проволочными лигатурами почувствовал большое давление. Касательно эстетичности, то моё личное и первое мнение было положительным, модель установленных на мне брекетов смотрелась очень симпатично и не вызывала большого внимания.

Этап 4. 2004 г.

Первый год лечения. С периодичностью в 2-3 недели я регулярно посещал стоматологию. Для себя отметил некоторые изменения в положении зубов. Как показала практика, не всегда действия связанные с движением зубов вызывают болевые ощущения. После установки брекетов мой врач посоветовала купить обезболивающие препараты (Анальгин, Эффералган, Салподеин, Седальгин и т.п.) для более легкой переносимости зубной боли, дело в том, что я ни разу ими не воспользовался. Зато вместо боли я ощущал, что зубы чешутся (такое странное ощущения, когда ты хочешь почесать зуб и ловишь себя на мысли что это сделать невозможно!!!). В первое время это казалось не навязчивым, но, то, что я потом испытал, не подавалось никакому объяснению, в прямом смысле хотелось взять наждачную бумагу и хорошенько почесать зубы!
Результат не заставил себя ждать! Да! Они наконец-то начали обретать правильную форму расположения, но этого было мало. В конце августа 2004г. в один из моих приемных дней мой орт поставила меня перед довольно сложным выбором. В ходе обсуждения моим врачем наряду с ее коллегами вопроса о моем дальнейшем лечении, буквально, ребром стала проблема дальнейшего выравнивания зубов без хирургического вмешательства. У меня было два варианта:
1. удаление 2-х верхних первых премоляров;
2. продолжить лечение с наименьшей вероятностью успеха.

Рис. 6 Структура и характеристика зубов
Вопрос сложный и к нему нужен был хороший подход. Изначально я был против терять 2 хороших зуба (ведь новые уже не вырастут) но с другой стороны понимал, что это единственный шаг вперед.
Такова проблема появилась вследствие изучения снимков. Вторые премоляры, первый и второй верхние моляры (5-е,6-е,7-е зубы) обладают трехкорневой системой и практически не способны к передвижению в челюстной кости (практикуется парное/непарное одиночное передвижение вышеуказанных зубов, в совокупности они образуют очень устойчивую структуру и в ортодонтии используются как опора для передвижения передних зубов в сторону ротовой полости согласно которому, как мой ортодонт: действия двух материальных тел друг на друга равны по численной величине и противоположны по направлению (третий закон Ньютона)).
В отличие от второго, первый премоляр обладает двух и иногда однокорневой системой, что с легкостью позволяет его двигать или удалять. Логично, что клыки, боковые и центральные резцы удалять неуместно, поскольку они влияют на откусывание и размалывание пищи, а также влечет за собой нарушения функции дыхания, речи, глотания.
На раздумья у меня ушло около полумесяца, и я пришел к выводу, что риск оправданный, и, выбрав первый вариант, понял, что надо двигаться дальше. Удаление прошло быстро и безболезненно с учетом хорошей 2-х часовой анестезии. Уже через 2 недели слизистая затянулась, оставив в моей улыбке два сквозных отверстия. Этот шаг кардинально поменял план действий. Во-первых, основная идея заключалась в том, что бы синхронно сдвинуть переднюю «шестерку» зубов на расстояние равное в промежуток удаленных первых премоляров, при этом убрав резко выраженную верхнюю прогнатию и деформацию зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости.

5 Этап. Конец 2004 г.

Р
етейнер (ретенционный аппарат) - аппарат, который приклеивается,/прикрепляется на внутренней стороне зубов (в моем случае посредством колец от первого и второго моляров).

Рис.7 Несъемный и съемный ретенционный аппарат

Привыкание к несъемному ретейнеру приходит довольно быстро.
Особого ухода несъемный ретейнер также не требует. Необходимо лишь вместо обычной зубной нити продолжать использовать суперфлос, которым чистятся промежутки между зубами в период ношения брекетов.
Ретейнер, должен выбирать лечащий врач-ортодонт. Его выбор будут определять многие предпосылки: форма аномалии прикуса, ход активного лечения, использовавшийся при лечении аппарат, особенности организма и так далее. Однако, в конечном счете, этот выбор будет единственно правильным.
Время ношения ретейнера определяется индивидуально и зависит от характера аномалии прикуса и срока активного лечения. Как правило, срок ношения ретейнера составляет в среднем 1,5-2 срока ношения брекетов, то есть от одного года до 5-6 лет.
Когда долю небного основания ретейнера активировали через кольца первого и второго моляров путем вставки железных окончаний в замок кольца, аналогично 3 этапу, с разницей лишь в том, что замки у колец припаиваются еще и внутри.
Основная задача ретейнера – сузить (в моем случае) или расширить объем верхней челюсти внутрь ротовой полости, подогнать размерное соотношение с нижней.
Ношение в первое время было немного проблематичным как со стороны дефекта речи (ретейнер имеет свое искусственное небо, которое почти полностью отражает рельеф нёба пациента, на основе сделанного ортодонтом слепка, с варьирующейся толщиной от 1 до 4 мм.) так и со стороны гигиены, иногда бывает так, что невозможно сделать плотный контакт ретейнера с небом из-за физиологических особенностей строения ротовой полости, что в моем случае при приеме пищи вызывало затруднение удаления остатков пищи, которая попала между небом и ретенционным аппаратом.
Когда все исправительные и важные процессы происходили только с верхней челюстью и не имели прямого влияния на нижнюю, то так называемый ретенционный период предусматривает вмешательство в строение моих нижних зубов даже лишь потому, что прикус начинает менять свою форму.

6 этап. Начало 2005 года январь месяц.

Нижние брекеты. В период активного движения верхних зубов начала формироваться правильная окклюзия, но этого было недостаточно. В нижних резцах у меня наблюдалось некое выпячивание, что и мешало нормальному движению и формированию прикуса. Процедура наклеивания «нижних» брекетов была аналогична «верхним» и не вызывала никаких проблем. Единственно увеличился расход зубной пасты, ведь теперь сервисное обслуживание распространялось на целых 28 зубов!
Первое что надо, это вколотить нижние зубы, таким образом, чтоб соблюдалась нормальная стыковка челюстей и не было конкретной нагрузки на определенные зубы, не стачивалась эмаль и не портились корни.
Усилиями врача была сконструирована специальная дуга, силы которой были направлены на «усаживание» зубов на уровень с остальными.
Дуга была построена таким образом, что после клыков она на 4-5 мм. опускалась ниже пародонта за пару миллиметров до челюстной кости (для визуального примера см. рис. 4.2, нижняя челюсть, при условии что дуга опущена ниже пародонта). Схематически это выглядит так:

Рис. 8 Специальная дуга

Процесс ношения такой дуги требует особого внимания! В моем случае дуга начала очень сильно давить на основание мягких тканей слизистой оболочки и тем самым вызвала большое раздражение характеризующиеся врезанием дуги в нижние области щек. Крайне не рекомендуется доводить до такого состояния, во-первых, это значительно замедлит процесс выздоравливания из-за не возможности ношения дуги до полного заживления слизистой, во-вторых, это очень болезненно как в процессе приема пищи (горячего, холодного, соленного) так и в пассивном состоянии. Ортодонт сразу же нанесла мне специальный гель «Гель Метрогил Дента» активно использующийся при воспалительных процессах в полости рта и обладающий весьма широким спектром лечебных свойств и активно используется в ортодонтии. Таким образом, я потерял целую неделю ношения дуги до полного заживления слизистой, обходясь лишь эластической дугой. Параллельно эту же схему применили и на верхнюю челюсть, чтобы максимизировать эффект.
Во-вторых, между боковыми резцами и клыками мне установили открывающиеся пружины (рис. 9).

Рис. 9 Открывающиеся пружины (одеваются непосредственно на дугу)

Эти пружины со своим отталкивающим эффектом помогают клыку занять место первого премоляра, и, для того чтоб остальные передние зубы не отставали, от клыка, до клыка все передние зубы зафиксировали металлической лигатурой на напряженной дуге ∞ - образной формой (перевернутой восьмеркой, см. рис. 4.2 верхняя челюсть) таким образом, чтоб в след за клыками равномерно двигались все зубы. Ощущения не из приятных, дело в том, что давление было сильным, а значит болезненным, привыкание происходило около полутора недели.
Спустя два месяца мне сняли открывающиеся пружины. Зазор уменьшился, но не исчез. В этот же период мой лечащий врач произвела замену тех специальных «уколачивающих» дуг, стандартными, но более толстыми с квадратным сечением.

Рис. 10. дуга с круглым и квадратным сечениями

Это говорит о том, что мне уже не будут надевать резиновые эластики между дугой и брекетом, а значит, сила тяги и давления будет гораздо сильнее.
Между первым моляром и клыком мне поставили закрывающие пружины, чтоб убрать щель как, это показано на рисунке 11.

Рис. 11. Закрывающие пружины

Все приложенные усилия постепенно давали нужный результат. А, следовательно, и ключ к решению поставленной задачи.

Этап 7а. 2006г.

Этап выравнивания довольно сложный и медлительный, требует быстрого реагирования, если есть хоть на какой-то намек на отклонение от нормы. Мои зубы обрели очертание правильного эллипса, улыбаться стало куда приятней и удобней, устранилось выпячивание отдельных зубов, улучшилась дикция. Активное вмешательство на данном этапе не требовалось – один, два раза в месяц на осмотр и смену лигатур.
Этот период характеризуется пониженной активностью и предусматривает ношение дополнительных элементов для брекетов – ортодонтическая шапочка.

Рис. 12. Ортодонтическая шапочка. Маска Дилэйра (Delaire)

Шапочка являет собой два тканевых прямоугольных отрезка 20-25см в длину и 2,5-3см в ширину, которые соединены двумя резиновыми фиксаторами по центру. К каждому углу ткани пришито по одной прорезиненной нитке, что в длину не превышают 10см, их концы объединяются специальным зажимом, к которому крепится металлический наконечник с крючком длиной в 3,5 - 4см.

colour
light transparent M0810-01
medium yellow M0810-02
heavy blue M0810-03
Рис. 12б. Маска Длилэйра горизонтальная, мезиальная

Принцип и способ ее ношения заключается в следующем:
1. Один прямоугольный тканевый отрезок одевается наверх головы так, чтобы резинка с крючком пролегала возле уха в височной части, второй тканевый отрезок прилегает к затылочной части головы таким образом, чтобы отходящие от нее нитки проходили под нижней частью уха возле скулы.
2. Прямое предназначение шапочки оказать внеротовую тягу, то есть, в обычном случае зубы выравнивают и двигают за счет дуги брекетов и в качестве опоры выступают сами зубы, а шапочка создает независимую (внеротовую) опору от головы, что помогает двигать те зубы, у которых нет опоры или ее недостаточно для силы движения (например, 6-е и 7-е зубы).
3. Шапочка фиксируется металлическими наконечниками с помощью крючков на клыки, как правило, к брекету с помощью металлических лигатур крепятся специальные колечки-пазы, за которые цепляются эти крючки.
4. Фиксирующий элемент двух тканевых частей служит для того, чтоб во время ношения затылочная часть шапочки не сползала на шею и не нарушала угол тяги.
Эта шапочка предназначена исключительно для домашнего ношения, например во время сна, два ее активных элемента – металлические отрезки с крючками при одевании на клыки упираются в уголки губ, с ней не получится принимать пищу и будет весьма проблематично говорить, потому, что движение губ о металлические отрезки создает трение и может вызвать раздражение, поэтому именно сон наилучшее время для ее ношения.
Первые 3 дня я испытывал большой дискомфорт, но было терпимо. Сильно болели клыки, но уже на 5-й день все нормализовалось.

Этап 7б. Середина 2006 г.

Мой лечащий врач как заслуженный специалист в сфере ортодонтии в середине июня поехала на повышение квалификации в Корею на пол года. На время отъезда меня передали на осмотр в другую клинику . Теперь на ближайшее полугодие мой новый лечащий врач будет поддерживать процесс моего лечения. Первый месяц мой новый врач наряду с прекрасным специалистом по работе , изучали модель моего прикуса и входили в курс происходящих процессов на основе моей истории лечения.
Процедура лечения была аналогична моей клинике, но у нового врача чуть другой подход.
Если мой орт предпочитает более активный, прогрессирующий и комплексный ход лечения с возможностью максимально задействовать все элементы брекет-системы для получения, удовлетворяющего (в первую очередь врача) результата.
У нового лечащего орта этот процесс основывается в первую очередь на комфорте пациента, то есть менее травматичный, менее болезненный и более спокойный. Естественно, комфорт в лечении это важно, но тогда его период будет значительно дольше.
Разногласия большие, но каждому свое, кто-то любит комфорт, а кто-то скорость. Лично мне больше импонирует метод моего первого врача, ведь даже во рту полном железячек, замочков, проволок и еще много чего другого я всегда находил комфорт. Возможно, из-за большого желания иметь красивую улыбку, а быть может, потому что я быстро привыкал к новым изменениям, не зацикливался на мелочах ведь в каждый последующий визит я приходил, буквально, с новой улыбкой и впечатлениями что не могло не радовать исполнителя.
Визиты в другую клинику были регулярными - 1-2 раза в неделю. Стандартные процедуры подтягивания дуги и смены лигатур не вызывали никаких нареканий, но спустя 2 месяца я почувствовал что мои зубы начинают менять позицию, появилась небольшая щель слева между передним и боковым верхними резцами, хорошо это или плохо решать не мне, обратившись с этим вопросом к моему врачу получил исчерпывающий ответ. Мне немного сместили центр тяги дуги, чтоб подогнать верхний клык к нижнему под правильным углом и убрать тот самый зазор между «пятеркой». Дело в том, что первоначальное (до ортодонтического вмешательства) расположения клика при стыковке челюсти, вследствие изменений, имело следующий характер: нижний клык начал бить по верхнему, тем самым, расшатывая его, а верхний клык в силу своей внутренней окружности под давлением нижнего начинал возвращаться к боковому резцу вместо премоляра. Спустя месяц результат был минимальным, зуб двигаться и не думал, вместо этого расшатался и потерял способность держать нагрузку, поэтому с данной процедурой пришлось закончить. Щель между резцом и клыком исчезла, как только центр вернули в исходное положение, но проблема так и осталась.
В один из приемных дней меня обслуживал доктор , помимо стандартных подтягиваний он активировал мне пружинную дугу.

Рис. 13. Пружинная дуга

В современной ортодонтии нередко прибегают к использованию данного элемента. Пружинная дуга одевается поверх «обычной», но активирует не все зубы, сопрягая, как правило, только необходимые участки. На пружинную дугу была возложена миссия сдвинуть все верхние резцы включая и клыки. Пружинная дуга наряду с «обычной» имеет прямую связь. В то время как напряженная ортодонтическая дуга стягивает зубы, то пружинная наоборот их раздвигает, но в комплексе складывается иная ситуация. Активированная дуга имеет тягу, направленную на стягивание зубов во вне или внутрь ротовой полости (в моем случае внутрь) и при этом пружинная дуга вместо раздвигания зубов имеет прямую отталкивающую тягу. В результате получается эффект направленного движения зубов внутрь плюс подтягивание клыков к «пятеркам» а вслед за ними и всех пар верхних резцов. Другими словами, если верхние клыки не хотели сдвигаться к пятым зубам в силу внешней окружности моих нижних клыков (при смыкании челюсти нижние клыки сдвигали верхние клыки вперед, а не в полость рта), а дуга с направленной тягой в теории должна была силой передвинуть верхние клыки до такой позиции, в которой при смыкании челюсти они находились бы между нижними «четверками» и клыками (правильная окклюзия). В теории выглядит весьма впечатляюще, но на практике не всегда оправдано. После долгих попыток сделать вышеуказанное не удалось.

Этап 8. 2007 - 2008 гг.

Возвращение моего первого врача на родину ознаменовал новый этап моего лечения. Свежий снимок ортопантонограмы показал новый путь развития. Вследствие долгой эксплуатации разных ортодонтических приемов корни сильно подвижных и нагруженных зубов немного стерлись, что могло привести к неспособности зуба/зубов держатся в челюсти при средней нагрузке. Однажды на приеме в мою временнную клинику мне выпала возможность поприсутствовать на вступительной лекции по ортодонтической микроимплантации, которую представлял второй доктор наряду со своими коллегами. В частности, на Украине это довольно новая технология, пришедшая из зарубежья.
Существующие методы контроля опоры с помощью экстраоральных и интраоральных элементов имеют ряд недостатков и главное здесь - кооперация пациента и врача. Необходимость в постоянных и пролонгированных ортодонтических силах является залогом быстрого и успешного ортодонтического лечения. Применение микроимплантатов как скелетной опоры открыло новую страницу в развитии ортодонтии. Использование микроимплантатов практически решило главную проблему - контроль опоры и естественно успешный результат ортодонтического лечения. Применение микроимплантатов в различных клинических случаях с удалением и без удаления зубов открывает новые возможности в решении ортодонтических проблем, которые практически были труднодоступными существующими элементами контроля зубов. В клинической практике применение микроимплантатов врачами-ортодонтами является дополнительным фактором успешного лечения, что доказывается многочисленными клиническими случаями.

М
икроимплантация - это последнее слово в ортодонтии. Она позволяет корректировать положение зубов во рту даже не прибегая к «брекет-системам». Микроимплантация идеально подходит для тех случаев, когда зуб стоит слишком низко в челюсти, или когда зуб выдвинут вперед.

Суть процедуры заключается в том, что на время лечения в челюсть вставляются крошечные титановые винты. Они являются опорой для перемещения зубов. Такие опоры, в отличие от естественных зубов, не подвержены смещению.
Сама процедура выполняется в течение пяти минут под местной анестезией. Лечение проходит без боли и отека и не требует применения противовоспалительных или обезболивающих средств.

Преимущества микроимплантации:
• Значительно сокращаются сроки лечения.
• Установленный микроимплант и ортодонтическая конструкция избавляют пациента от громоздких ортодонтических аппаратов.
• Результаты лечения более предсказуемые, чем при лечение с брекет-системами.
• Процесс лечения больше контролируется врачом, и меньше зависит от пациента.
Показания к микроимплантации:
• Скученность зубов
• Чрезмерное прорезывание зуба из-за отсутствия противоположного зуба-антагониста *
- Зуб-антагонист
• Веерообразное расхождение зубов верхней или нижней челюсти
• Глубокий, перекрестный или открытый прикус
• «Десневая улыбка»
Методика позволяет добиваться значительного сокращения времени ортодонтического лечения - вдвое по сравнению с традиционным лечением.
Во многих случаях, необходимые результаты (при традиционном ортодонтическом лечении) достигаются с помощью ношения «лицевой дуги», хирургических вмешательств и удаления здоровых зубов. Микроимплантация избавляет нас от этих «неприятностей».
Чем отличается микроимплант, применяемый для ортодонтического лечения от «взрослых» аналогов?
• Во-первых, он существенно тоньше -1.2 -1.3 мм.
• Во-вторых, он имеет гладкую поверхность, так как не предполагается, что подобный имплант остеоинтегрируется (врастание/приростание объекта в костную структуру) с костью пациента.
Микроимпланты изготавливаются из титановых сплавов, благодаря этому они полностью биосовместимы с тканями организма.
Как происходит установка ортопедических микроимплантов?
Установка микроимплантов осуществляется под местной анестезией в течение 10-15 минут. Место предполагаемой установки предварительно исследуется с помощью прицельных рентгеновских снимков, а точнее, на снимках ведеться поиск так называемой «межкорневой ниши», куда, следовательно, будет инсталлироваться микроимплант. Головка микроимплантов выступает над поверхностью десны, куда с помощью пружин, нитей и т.п. прилагается ортодонтическое усилие. Так как отсутствует необходимость остеоинтеграции, то ортодонтические аппараты применяются сразу после операции.
Микроимпланты в ортодонтии нужны для ускорения процесса лечения и достижения более точных результатов лечения, как с эстетической точки зрения, так и с позиции создания хороших контактов между зубами.

Зуб антагонист*- это зуб, контактирующий жевательной поверхностью зубом верхней или нижней челюсти соответственно. По соотношению зубов-антагонистов определяется прикус. При выпадении зуба и отсутствии протезирования, зуб – антагонист стремится занять его место, смещаясь в сторону дефекта. При этом оголяется шейка зуба-антагоиста. Рядом стоящие зубы в результате вынуждены выполнять повышенную нагрузку, из-за чего быстрее разрушаются. Чтобы избежать возможных осложнений, необходимо начинать протезирование в кратчайшие сроки после удаления зуба.

Рис. 14 Микроимпланты
Сам процесс микроимплантации имеет ряд особенностей в эксплуатации. Во-первых, следует избегать прямой нагрузки на зуб/зубы, в промежностях которых используются импланты. Это объясняется тем, что корни зубов в десне подвижны в связи с естественной амортизацией и занимаемой площадью окружности в кости, а имплант имеет куда более меньшую окружность, занимаемую в костной структуре, что обеспечивает более устойчивую опорную площадь для оказания внеротовой тяги, тем самым корни зуба могут упираться в условиях нагрузки в стержень микроимпланта, что может вызвать болевые ощущения. Во-вторых, стоит обеспечивать более тщательную гигиену полости рта, а особенно в участках имплантации, так как там большая вероятность проникновения бактерий в недра десны и костной структуры, что может вызвать воспалительные процессы. В-третьих, следует полагаться на собственные ощущения, в клинической практике рассматривают случаи, когда микроимплант вследствие сильной нагрузки начинал деформировать костную ткань, двигаясь внешним основанием, «шляпкой» в сторону зуба, которому оказывалась «имплантационная тяга», вместо того чтоб удерживать его правильно направленную тягу. В моем случае между правым боковым и центральным верхними резцами, установленный микроимплант (целью которого являлось вколачивание бокового резца на пару миллиметров в кость) вследствие перегрузки, начал опускаться «шляпкой» вниз, что привело его прямую функцию в не годность и, в итоге, это привело к его аннуляции с челюстной кости. Этого не случилось, если бы я регулярно обращал внимание на расположенность импланта в кости и его отклонений от первоначальной позиции.
Альтернативой стало простое решение. Брекет на боковом резце сняли и приклеили на 2-3мм. ниже уровня остальных, тем самым, когда дуга входила в паз брекета то питалась поднять (вколотить) его на уровень с остальными зубами (вколачивание, греч. gomphosis).
Схематически это выглядит так:

Рис.15 Вколачивание правого 2-го резца

1 - боковой резец, подлежащий вколачиванию;
2 - переклеенный брекет на 2-3мм ниже уровня, для достижения результата;
3 - (зеленая схема) ожидаемый результат.
Оставшиеся два импланта продолжали выполнять свой «предначертанный долг» двигая передние зубы в правильно заданном направлении.
Спустя полтора года произошло нечто долгожданное! Клыки стали на место и приняли правильную окклюзию, «поселившись» между нижними «четверками» и клыками! Оставалось их только там удержать…

Этап 9. 2009 г.

Это восстановительный период, который направлен на закрепление полученного результата после окончания основного этапа ортодонтического лечения. Этот этап даже более важен, чем, собственно, ношение брекетов и длится он в 2 раза дольше. Дело в том, что если резко прекратить прилагать усилие к перемещению неправильно стоящих зубов, то они будут стремиться вернуться в прежнее положение. Длительность этапа зависит также от степени выраженности зубочелюстной аномалии, плана лечения, возраста, наличия общесоматических заболеваний, наследственности и многих других.
В этот период у меня не происходило глобальных ортодонтических вмешательств. Регулярно раз в 2-3 месяца появлялся в стоматологии на осмотр для поддерживания состояния напряженной дуги, чтоб ее сила всегда была равномерно распределена и держала зубы в определенном расположении. Целью этого периода уже было не выравнивание, а именно удерживание зубов в их текущем состоянии. В этом промежутке времени утонченная костная ткань из-за постоянного движения зубов была бы не в состоянии удерживать их без брекет-системы. Именно этот период создал самые благоприятные условия для ее восстановления, а также укрепления позиции выровненных зубов без дальнейшего «дрейфования» в кости.
Минувший год правил спокойствием вместо уже привычной гонки за новаторством. Зубы, обрекшие покой, постепенно поддавались процессу регенерации, устойчивости в кости, обретая все более и более «счастливое» очертание…

Этап 10. Февраль-март - 2010 г.

Новый год принес не только праздничное настроение, но и подарки. В один из снежных февральских дней я посетил клинику, пройдя стандартную процедуру осмотра мне дали направление на ортопантонографический снимок.
Спустя две недели, в очередной визит, мой снимок попал в руки моего отра и, тут же была отдана команда на оттиск моих челюстей. Судя по выражению ее лица, я понял, что там что-то произошло, и это что-то было ну очень интригующим! Что именно, от меня решили скрыть, для моей же безопасности. Пытая надежды хоть что-то разузнать, были бесполезными, по крайней мере, до моего следующего визита, а ему случилось быть через месяц.
Начало марта, и уже почти по-настоящему весеннее настроение. Температура стремительно растет выше нуля. Солнце помимо света уже слегка отдавало теплом. Именно в этот прекрасный день и состоялась наша встреча. Прилегши на облюбленное мною ортодонтическое кресло мне сделала осмотр ассистент моего врача , веселая и лучезарная девушка.
2
008 год. Именно тогда состоялось наше первое знакомство. Мой орт в виду загруженности посадила меня на кресло и попросила ассистента снять у меня лигатуры и провести общий осмотр. Как выяснилось, у меня отклеился брекет. Но то, с какой осторожностью и уверенностью она выполнила поручения моего отра , мне очень запомнилось. В ее руках чувствовалась некая неуверенность (все же первые шаги) но находчивость в буквальном смысле выручала в любой ситуации. Бор, протравка… и брекет снова был на месте! Это меня очень приятно удивило! Затем длинные лигатуры, которые возможно, она одевала впервые, идеально были завязаны перекрестным плетением. В конце подошла мой врач и, осмотрев меня, не сделала ассистентке ни одного замечания, лишь немного затянув лигатуры. Где-то тогда она и влилась в теплый коллектив этой клиники. Пару месяцев практики и уже совершенно самостоятельно она делала мне все необходимые процедуры. На сегодняшний день талантливый начинающий ортодонт.
Следующий визит был назначен в середине марта. Уже довольно отчетливый прикус с устойчивыми зубами был ничто как этап на стадии завершения. Определенно понимал, что дальше будет что-то, несомненно, новое. Утро. Зал ожидания. Работа в полном разгаре. Не смотря на большое количество людей процесс обслуживания пациентов, всегда был очень оперативен. Спустя десять минут я занял свое «стратегически важное» место. Во время осмотра мой лечащий врач задала мне несколько вопросов:
- чувствую ли я дискомфорт при сомкнутых челюстях?
- Чувствую ли я пошатывание какого-либо зуба\зубов верхней челюсти?
Хорошо поразмыслив, пытаясь вспомнить что-то подобное, ответил, что ничего из вышеперечисленного меня не беспокоит.

2-е марта 2010 г.

…посредственный прием, ничего особенного и снова кресло. Осмотр. Мой доктор удалилась на некоторое время, обремененная иными делами, поручила ассистентке открыть замки и снять лигатуры…десятью минутами позже я снова увидел моего орта с инструментом похожим на кусачки только его конечности были куда тоньше обычного. Я чувствовал, как один за другим мои зубы обнажались от «метала». Одно было ясно – победа!
Легким полировальным абразивом сняли погрешности, остатки от материала, крепящего брекет на зубе, почистили ортодонтической пастой до естественного очертания и дали зеркало. То, что я там увидел, не поддавалось никакому объяснению!!! Белоснежные, ровные, а главное, здоровые зубы! Как и для любого пациента носившего столь долгий промежуток времени брекеты, это, оказалось, шоком, и я не был исключением. Минут десять я держал зеркало и лишь спустя, понял, что это мои зубы, которых я такими не видел целых семь лет.

Этап 11. Март-апрель - 2010 г.

«Кто не рискует – тот не пьёт шампанского», наверняка, этот девиз далеко не каждому ортодонту «по зубам». Зато счастливые обладатели «голливудской улыбки» выходят именно от таких, по жизни талантливых личностей как мой лечащий врач. Поэтому слово «победа» это не просто красивые зубы, а нацеленность на результат и его последующее достижение.
Последним штрихом в истории моего лечения был период реабилитации. Капа.
К
апы для зубов – это съемная конструкция, представляющая собой специальные накладки на зубы из особого материала. Их применяют для различных видов стоматологического лечения, профилактики болезней зубов, а также для защиты от повреждений при травмах во время занятий спортом.
Капа для зубов – одно из самых популярных средств для ухода за полостью рта. Это удобное съемное ортодонтическое устройство, прилегающее к зубам со всех сторон. Капы для зубов практически незаметны и легко снимаются по мере необходимости — перед едой, перед чисткой зубов и т.д. Уже через несколько часов после установки Вы перестаете ощущать капу.
Капы для исправления прикуса имеют значительное количество преимуществ в отличие от несъемных ортодонтических конструкций (к примеру, брекетов):
• они могу сниматься на некоторое время, например во время приема пищи, чистки зубов и т.п.
• капы практически не видны на зубах, так как изготавливаются из прозрачного полимера.
• Капы для исправления прикуса совершенно безвредны для эмали, так как не наносят механических или химических повреждений.
Изготовленная с оттисков челюстей капа смотрелась весьма безобидно на фоне брекет-системы в целом. На зубах незаметна. Потратил всего полчаса времени на то чтоб наловчиться к ней и восстановить дикцию! Основной задачей теперь было удержать выровненные зубы на их позиции, добиться устойчивости в корнях, и конечно, заживления надкостницы. Ношение капы не вызывало никакого дискомфорта и даже наоборот защищала зубы во время их восстановления.

Этап 12. 2011 г.

Как и в любой хорошей сказке должен быть и хороший конец. Для меня эта сказка началась с первого знакомства со стоматологической клиникой , и в тот момент я осознал, что мне тут помогут, мне тут рады и меня тут ждут. Этому и случилось быть! Прекрасный и сплоченный коллектив, отличная дружеская атмосфера и много-много позитива, вот залог настоящего успеха! Долгий путь в семь лет заставил меня поверить в чудеса. Каждый раз, когда я улыбаюсь я чувствую себя счастливым, а значит здоровым. Да, безусловно, были и тяжелые моменты, и взлеты и падения но стремление к лучшему всегда выводило на вершину, и путь продолжался до заветного и торжественного конца.